–> Causa prevenible. Muchas veces mal tratado, y subdiagnosticado
–> Consecuencias a largo plazo luego de cada episodio. Se asocia a mayor riesgo de morbilidad, dependencia funcional, deterioro cognitivo y mortalidad, además de una mayor estadía hospitalaria y costos.
Hay factores predisponentes y factores desencadenantes
Distintos fenotipos o formas de presentación:
-Asociado a post-operatorio
-Alteraciones metabólicas
-Causa infecciosa
-Asociada a patología cerebral
Enfermedades que simulan un síndrome confusional: demencia, psicosis, depresión.
Abordaje farmacológico y No farmacológico
Síndrome confusional: de instalación agudo y fluctuante. Falla de atención y deterioro en la cognición.
Puede interpretarse como una «insuficiencia cerebral aguda»
Diagnóstico:
-CAM (confussion assesment method). Alto VPN: a) comienzo agudo y curso fluctuante, b) inatención, c) desorganización del pensamiento, d) nivel de conciencia alterado.
–> CAM ´+: 1 y 2 + 3 o 4
Es la escala de tamizaje más recomendada. Se basa en el examen del paciente y el reporte de familiares, enfermera y/o cuidador, el tiempo de aplicación promedio es de 5 minutos. Posee alta sensibilidad 94% (IC=91-97%) y especificidad 89% (IC=85-94%)
Clave: determinar el estado mental basal !!!
Siempre causa médica que lo desencadena: estudios complementarios.
Factores predisponentes:
- edad avanzada
- deterioro cognitivo(demencia/antecedentes de Sme confusional
- polifarmacia
- ACV previo
- desnutrición
- inmovilidad
- alteración en la visión/audición
Factores desencadenantes
- Fármacos ¡Anticolinérgicos!
- Cirugía
- Internaciones en unidades cerradas
- Cambio de ambiente/ inmovilización y sujeci´ón
- ACV
- Convulsiones
- Enfermedades agudas: fiebre, infección, metabólicas
- Hipoxemia
- Retención urinaria (globo vesical)
- Dolor – Catéteres.
PREVENCIÓN
– Contacto con otros
-Líquidos
-Movilización precoz
-Alimentación
-Asistencia del sueño
-Cuidados de visión-audición
-Revisón de medicación
A mayores factores predisponentes se necesitan menos factores desencadenantes.
En el examen físico buscar elementos que sugieran trauma reciente, las pupilas fijas o dilatadas, miosis o midriasis pueden sugerir toxicidad por opioides o anticolinérgicos respectivamente. Buscar meningismo, signos de deshidratación, examen cardiaco, pulmonar y abdominal buscando otras causas, buscar celulitis, úlceras infectadas, abscesos perianales, estigmas de daño hepático, fecaloma, retención urinaria, signos de trombosis venosa, focalidad neurológica entre otras.
Se recomienda orientar el estudio de laboratorio según la clínica y la urgencia, pero siempre hacer un tamizaje básico que descarte hipoglicemia y otras alteraciones metabólicas, evalúe lo hidroelectrolítico, hipoxemia, electrocardiograma e infecciones.
Los exámenes de segunda línea se eligen de acuerdo a la sospecha clínica o bien cuando aún no hay claridad del diagnóstico etiológico:
Neuroimagen: solicitar ante focalidad neurológica, antecedente de trauma o caídas, o uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.
Electroencefalograma: ante sospecha de crisis epiléptica o status epiléptico no convulsivo (SENC).
Punción lumbar: especialmente ante fiebre y signos meníngeos, sospecha de encefalitis o encefalopatía hepática 5.
Hay que tener presente que el delirium puede ser de origen multifactorial en la mitad de los casos, por lo que no se debe atribuir a la primera causa encontrada sin tener un tamizaje básico y que sea proporcional al daño. Por ejemplo, un examen de orina alterado en una mujer mayor, puede ser sólo una coincidencia dada la alta prevalencia de bacteriurias asintomáticas y se puede escapar otra causa grave.
Manejo
El objetivo principal es encontrar la causa subyacente y tratarla.
El manejo del delirium es multidimensional. Por una parte se deben tratar la o las causas que lo gatillaron y el abordaje de los predisponentes. Por otro lado, se debe realizar un manejo no farmacológico y si es necesario un manejo farmacológico de la agitación.
Tratamiento no farmacológico
El manejo de pacientes deliriosos agitados y combativos es un desafío. Sin embargo, siempre se debe intentar primero las estrategias no farmacológicas para calmar al paciente. Inicialmente modificar el ambiente para disminuir los estímulos, bajar la luz y el ruido, evitar el movimiento innecesario de personal, así como favorecer la presencia de la familia y explicar los procedimientos con un tono calmado 5, 18. Se recomienda una aproximación usando un acrónimo “TADA” 27 que significa: Tolerar, Anticiparse y No agitarse (“Dońt agitate”). Es decir, tolerar conductas que podrían ser contrarias a la rutina (por ejemplo, que el paciente se levante de la camilla o intente quitarse las vías venosas), esto permite al paciente cierto grado de control y evita mayor agitación, por ejemplo si el paciente no está hipoxémico no requiere oxigenoterapia, o quizás se puede medir los signos vitales en forma intermitente, o pasar la hidratación en bolos y no dejar puestos los elementos que lo sujeten en forma permanente. Así mismo, el anticiparse se refiere al intentar responder a lo que el paciente necesita, quizás si se pone de pie es porque quiere orinar o porque le duele la posición decúbito o porque tiene disnea y se le puede ofrecer ayuda. Responder siempre con calma y que el personal no se agite más que el paciente. El contar con familiares que ayuden a calmarlo reduce la necesidad de contención física que se sabe aumenta la agitación. La reorientación se recomienda sólo si al paciente le ayuda a calmarse.
La intervención consiste en actuar sobre seis factores de riesgo de delirium:
- Déficit cognitivo
- Deprivación de sueño
- inmovilización
- Déficit visual y auditivo
- Deshidratación
- Uso de drogas psicoactivas
Manejo farmacológico
Si agitación psicomotriz –> sedación.
Pero agitación puede ser por dolor/disnea. ¡OJO!
La evidencia actual en el manejo farmacológico de la agitación en pacientes con delirium, muestra que los antipsicóticos atípicos (risperidona, quetiapina, olanzapina) y el Haloperidol son equivalentes en efectividad y superiores a los benzodiacepinas
Por lo tanto, los antipsicóticos de alta potencia son considerados el tratamiento de elección para el manejo de la agitación en delirium dado su bajo efecto anticolinérgico y mínimos riesgos de hipotensión y depresión respiratoria. Considerando la disponibilidad, menor costo y la mayor experiencia con Haloperidol en general este es usado de primera línea.
ctualmente se reservan para pacientes con delirium hiperactivo, alucinaciones, riesgo de auto o heteroagresión, usando la mínima dosis necesaria, y retirando lo antes posible. En el delirium hipoactivo, la evidencia existente es insuficiente para una recomendación
Los antipsicóticos son fármacos riesgosos y se debe conocer su perfil de efectos colaterales. El Haloperidol en dosis altas (mayor a 4.5 mg/día) presenta más riesgo de extrapiramidalismo, pero a dosis bajas sería similar a otros atípicos como risperidona. En pacientes con parkinsonismo o demencia por cuerpos de Lewy se prefiere usar quetiapina, por su menor efecto extrapiramidal. La olanzapina se ha asociado a un peor perfil metabólico lo que la hace menos recomendable en pacientes diabéticos. Los neurolépticos pueden inducir síndrome neuroléptico maligno, hiperprolactinemia y acatisia. También, prolongan el intervalo QT, lo que es un riesgo de arritmias y eventualmente de muerte súbita, especialmente en pacientes con cardiopatías, trastornos hidroelectrolíticos o con uso concomitante de otras drogas que prolonguen el QT (Ejemplo: Domperidona, Amiodarona, Macrólidos, Ondasentron, Quinolonas, etc.). Debido a esto, es necesario tomar un electrocardiograma (ECG) basal y se considera de riesgo un QTc de 470 a 500 milisegundos en hombres y de 480 a 500 milisegundos en mujeres, o un aumento del QTc mayor a 60 milisegundos del basal. Si el QTc es igual o mayor a 500 milisegundos, debe suspenderse el tratamiento y repetir el ECG
Basados en la escasa evidencia disponible, la recomendación estándar en AM es iniciar con dosis bajas de Haloperidol (0.5-1 mg) e ir titulando cada 20 a 30 minutos hasta lograr el efecto deseado en el control de agitación y/o psicosis. Este medicamento puede ser administrado por vía oral, intramuscular o endovenosa bajo monitorización, según necesidad. El inicio de acción es de 30 minutos después de la administración parenteral y mayor si es oral. Si el cuadro el cuadro de agitación es muy severo o en jóvenes se puede iniciar a dosis un poco mayores (1 a 2 mg vía endovenosa), sin embargo, recordar que en pacientes mayores frágiles no es aconsejable usar dosis mayores de 5 mg en 24 horas.
En pacientes en unidades de pacientes críticos, se ha usado dexmedetomidina y tiene una mejor respuesta que el uso de benzodiacepinas, en términos de delirium
Teoria y Praxis 